مسموميت‌هاي شايع دوران کودکي

مراکز کنترل مسموميت در ايالات متحده،‌ بيش از 4/2 ميليون گزارش از مواجهه با سموم را در سال 2003 دريافت کرده‌اند. اغلب اين موارد شامل بلع خوراکي بوده (76) که در منزل رخ داده (93) و غيرعمدي بوده است (بيش از 80). کودکان زير سن 6 سال 51 از موارد مواجهه را به خود اختصاص داده‌اند. از اين تعداد 38 را کودکان با سن 3 سال و کمتر تشکيل مي‌دهند. اغلب اين موارد شامل بلع مواد غيرسمي بوده و در منزل درمان شده‌اند. تعداد 1183 گزارش مرگ‌و‌مير ناشي از مسموميت در سال 2003 وجود دارد که 27 کودک زير 6 سال نيز در بين آنها وجود دارد و 14 نفر از اين کودکان بعد از بلع داروهاي تجويز شده توسط پزشک، جان خود را از دست داده‌اند.
بلع عمدي سموم به قصد خودکشي يا سوءمصرف مواد، در نوجوانان و بزرگسالان شايع‌تر است. اين موارد معمولا شامل بلع بيش از يک ماده هستند و اغلب کشنده‌تر از موارد بلع غيرعمدي مي‌باشند. بلع عمدي سموم مستلزم مشاوره فوري با يک مرکز کنترل مسموميت و انتقال با آمبولانس به بخش اورژانس است. اين مقاله روي ارزيابي و درمان کودکان زير 12 سال با بلع غيرعمدي مواد سمي متمرکز شده است.

ارزيابي کودکان مشکوک به بلع مواد سمي
ترياژ و ارزيابي اوليه

ارزيابي اوليه مسموميت‌هاي دوران کودکي را مي‌توان در مطب يا در اورژانس انجام داد. اگر پزشکي در مطب تماس تلفني در مورد يک مسموميت مشکوک داشته باشد، اولين قدم اين است که تعيين کند آيا بيمار علامت‌دار است يا خير (علايم عصبي، تنفسي يا مربوط به گردش خون). بيماران علامت‌دار بايد با آمبولانس به بخش اورژانس انتقال يابند. اگر بيمارستاني در آن نزديکي‌ها نباشد، بيمار بايد به مطب پزشک منتقل شود. تماس گيرنده بايد تا زماني که با مرکز کنترل مسموميت و انتقال آمبولانس ارتباط برقرار مي‌شود، روي خط بماند. درصورتي که کسي شاهد بلع ماده بوده است، يک ماده غيرسمي بلع شده باشد و بيمار بدون علامت به نظر برسد، احتمالا معاينه فوري توسط پزشک در مطب يا فرد براي مدتي در منزل مناسب خواهد بود. در صورت وجود هر گونه شک بايد با مرکز کنترل مسموميت مشاوره کرد و لازم است بيمار در مطب پزشک يا بخش اورژانس ارزيابي شود.

توصيه‌هاي کليدي برايطبابت
توصيهباليني	رده‌بنديشواهد
هر بيماري که احتمالا ماده سمي خوردهاست و علايم تنفسي، عصبي يا علايم مربوط به گردش خون دارد، بايد با آمبولانس بهنزديک‌ترين بخش اورژانس انتقال يابد.	C
شرح حال بيمار مشکوک به بلع مواد سميبايد شامل سن و جنس بيمار، زمان و نوع مواجهه احتمالي و همه داروهاي موجود در خانهباشد.	C
يک کودک بدون علامت که مشکوک به بلعماده‌اي سمي است، ممکن است يک داروي با عملکرد تاخيري خورده باشد و بايد براي مدتطولاني‌تري تحت پايش قرار گيرد.	C
شستشوي معده تنها هنگامي توصيه مي‌شودکه توسط يک پزشک با تجربه در تعبيه لوله دهاني ـ معدي و طي تنها يک ساعت از بلعماده سمي انجام شود.	C
استفاده متداول از زغال فعال، مگر طي يکساعت اول پس از بلع ماده سمي منع شده است.	C
شربت ايپکاک ديگر براي درمان مواردمشکوک به بلع سم توصيه نمي‌شود.	C
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيتمطلوب؛B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛C: اجماع، شواهدبيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه مواردباليني.

جدول1. داروهاي اورژانس برايمسموميت‌هاي کودکان
انديکاسيون	دارو	شيرخواران	کودکان
هيپوگليسمي، تغيير وضعيتذهني	دکستروز*	mg/kg‌5 از محلول10	mg/kg‌4 از محلول25
مشکوک به مصرف بيش از حد مخدرها: بلعداروهاي طولاني‌اثر يا بلع چندين دارو	نالوکسان	mg/kg‌1/0 (کودکان 5 ساله وکوچکتر)	mg/kg‌1/0 تا8/0
* جهت جلوگيري از بروز آنسفالوپاتيورنيکه، تيامين وريدي بايد قبل از دکستروز تجويزشود.

وضعيت بيماراني که به اورژانس مراجعه مي‌کنند در صورت لزوم بايد پايدار شود. هنگامي که وضعيت بيمار تثبيت شد بايد شرح حالي که شامل سن و جنس بيمار، زمان مواجهه احتمالي يا مشاهده شده با سم، نوع سمي که بلع شده و روش مواجهه (يعني بلع، استنشاق، تماس پوستي) است، گرفته شود. روش احتمالي مواجهه از نظر کشف سوءمصرف مواد يا قصد خودکشي که مخصوصا با نوجوانان مرتبط است، اهميت بسيار دارد. پزشک بايد در مورد منابع اصلي ماده بلع شده احتمالي و نام هر گونه داروي تجويز شده يا بدون نسخه موجود در منزل که بيمار به آنها دسترسي داشته است تحقيق کند. داروهايي که توسط بازارياب‌ها به منزل آورده مي‌شوند نيز بايد مدنظر باشند. بلع داروهايي که به خانه‌ها آورده مي‌شوند، همانند آنچه که در جعبه قرص يا کيف يک بازارياب يافت مي‌شود، سالانه شمار قابل توجهي از مسموميت‌هاي تصادفي کودکان را به خود اختصاص مي‌دهند.

تثبيت وضعيت اورژانس

تثبيت وضعيت اورژانس با بررسي ABC (راه هوايي، تنفس و گردش خون) شروع مي‌شود و در ادامه، معاينه فيزيکي کامل و آزمون‌هاي آزمايشگاهي انجام مي‌پذيرند. از آنجا که وضعيت بيمار مي‌تواند به سرعت تغيير يابد، ارزيابي مجدد بيمار به طور مرتب و پايش از نظر لزوم حمايت تهويه‌اي ضروري است.
ممکن است بعد از ارزيابي ABC، دکستروز يا الکتروکارديوگرافي (ECG) مورد نياز باشد. در هر بيماري که دچار بي‌حالي يا تغيير وضعيت ذهني است و نيز هر بيماري که الکل يا داروهاي خوراکي پايين آورنده قندخون مصرف کرده است، اندازه‌گيري گلوکز خون بايد انجام شود.
علايم هيپوگليسمي (مثل پوست سرد و مرطوب، تغيير وضعيت ذهني، تعريق شديد) با يا بدون ميزان گلوکز کمتر از 80mg/dL (4mg/dL/4) را مي‌توان به سرعت با دکستروز وريدي بازگرداند. جهت جلوگيري از بروز آنسفالوپاتي ورنيکه، تيامين بايد قبل از دکستروز تجويز شود. اگر دسترسي وريدي دشوار باشد، به عنوان يک اقدام موقت مي‌توان از mg‌0/1 گلوکاگون داخل عضلاني (Glucagen) استفاده کرد.
در بيماري که داروهاي داراي سميت قلبي (مثل ضدافسردگي‌ها، ديگوکسين، مهارکننده‌هاي کانال کلسيم، بتابلوکرها، ضدآريتمي‌ها) يا ديگر داروهاي قوي بلع کرده است بايد ECG گرفته شود. در صورت مشاهده يا شک به هر گونه ناهنجاري، پايش قلبي بايد تداوم يابد. پالس اکسيمتري در ارزيابي همه بيماران و به‌خصوص آنهايي که وضعيت ذهني يا تنفسي مختل دارند، مفيد است. اگرچه فرض بر اين است که تغيير وضعيت ذهني در يک کودک ناشي از مسموميت است،‌ آسيب تروماتيک سر را نيز بايد مد نظر داشت. يافته‌هاي کانوني مي‌تواند يک حادثه عصبي حاد را آشکار کند. از آنجا که مصرف دوز بيش از حد مخدرها مي‌تواند به صورت تغيير وضعيت ذهني بروز کند، درمان با نالوکسان به تنهايي يا به عنوان بخشي از «معجون اغما»(1) مي‌تواند مناسب باشد. در موارد بلع داروهاي متعدد يا مصرف طولاني‌مدت ممکن است بيمار علايم مرتبط با محروميت از مخدرها را بروز دهد.
جدول 1 شامل اطلاعات مرتبط با دوز داروهاي مورد استفاده در تثبيت وضعيت اورژانس کودکاني است که مواد سمي بلع کرده‌اند. بيماراني که علايم آنها تداوم مي‌يابد، احتمالا جهت مراقبت‌هاي حمايتي همراه با پايش، تسکين علايم و هيدراسيون نياز به بستري در بيمارستان دارند.

مواد بلع شده متداول

سن بيمار مي‌تواند راهنمايي جهت ترياژ مناسب سم باشد. شيرخواران و اطفال نوپايي که حرکت نمي‌کنند، به ندرت قادر به دسترسي به اقلامي نظير صابون‌ها و مواد آرايشي هستند که دور از آنها قرار دارند. بنابراين مسموميت قابل توجه در اين کودکان بايد بلافاصله سوءرفتار مراقب کودک يا والدين را در ذهن بياورد. اغلب موارد بلع مواد سمي، در نوپايان و کودکان زير 6 سالي رخ مي‌دهد که به موادي دسترسي دارند که در جاي مطمئني نگهداري نشده‌اند (جدول 2).
اگرچه اغلب موارد بلع مواد سمي توسط کودکان، بدون علامت يا تنها با علايم خفيف همراه است، بلع حتي مقدار کمي ماده سمي مي‌تواند عواقبي به همراه داشته باشد. سمي‌ترين مواد براي کودکي که از نظر جثه کوچک است شامل آهن، ضدافسردگي‌ها، داروهاي پايين‌آورنده قند، داروهاي قلبي ـ عروقي، ساليسيلات‌ها، ضدتشنج‌ها و داروهاي غيرمجاز هستند. جدول 3 شامل داروهاي با سميت بيشتر براي کودکان و نيز داروهايي است که مي‌توانند حتي در دوزهاي بسيار کم هم براي کودک کشنده باشند. امکان دارد بيمار بدون علامتي که مشکوک به بلع ماده‌اي سمي است، دارويي با مکانيسم اثر يا با جذب آهسته خورده باشد (جدول 4) و شايد لازم باشد دوره طولاني‌تري تحت نظر قرار گيرد.

 

جدول2. شيوع موادي که به طور شايع درکوکانزير سن 6 سال بلعشده‌اند
ماده	درصد کلمواجهه()
مواد آرايشي و مربوط به مراقبت‌هايشخصي	4/13
مواد شوينده	0/10
مسکن‌ها	9/7
مواد موضعي	4/7
اجسام خارجي	3/7
فراورده‌هاي درماني سرفه وسرماخوردگي	4/5
گياهان	4/4
آفت‌کش‌ها	2/4
ويتامين‌ها	9/3
آنتي‌هيستامين‌ها	8/2
داروهاي ضدميکروب	7/2
تجهيزات اداري / هنري/ صنعتي	4/2
فرآورده‌هاي گوارشي	4/2
الکتروليت‌ها و موادمعدني	0/2
هورمون‌ها و آنتاگونيست‌هايهورموني	8/1

مسموميت با آهن يکي از کشنده‌ترين موارد در کودکان زير سن 6 سال است. کودکان اغلب از طريق قرص‌هاي آهن مصرفي مادر در دوران قبل از بارداري يا از طريق مکمل‌هاي آهن کودکان به آهن دسترسي پيدا مي‌کنند. اگرچه بلع حتي يک بطري کامل ويتامين‌هاي حاوي آهن مخصوص کودکان، قابليت اندکي از نظر مسموميت دارد، بلع حتي 10-5 قرص فروس فومارات بزرگسالان (55 ميلي‌گرم آهن المنتال در هر قرص) مي‌تواند شديدا به کودک آسيب برساند و يا حتي باعث مرگ او شود. مرگ ناشي از مسموميت با آهن طي دهه گذشته کاهش يافته است که اين مساله عمدتا به دليل آموزش و بسته‌بندي‌هاي بي‌خطر براي کودکان بوده است.

توکسيدروم‌ها (Toxidromes)

طي معاينات فيزيکي و عصبي پزشک بايد هر گونه توکسيدروم (سندرم‌هاي مرتبط با مسموميت) يا علايمي را که بر مواجهه با سم دلالت دارند شناسايي کند. مثلا مردمک‌هاي منقبض مي‌تواند نشانه‌‌اي از مسموميت با عوامل کولينرژيک يا مخدرها باشد. وضعيت ذهني بيمار، علايم حياتي، واکنش‌ مردمک، رطوبت و رنگ پوست و صداهاي روده نيز بايد مورد توجه قرار گيرند. پودر يا آثار استفراغ در اطراف دهان و هر گونه بوي غيرعادي تنفس نيز از شاخص‌هاي مهم به شمار مي‌روند. جدول 5 فهرستي از علايم مسموميت و توکسيدروم و نيز درمان اوليه احتمالي هر يک را ارايه کرده است.

 

جدول3. برخي مواد با سميت بيشتر درکودکان
مواردغيردارويي
الکل‌ها	الکل نوشيدني، اتيلن گليکول (ضديخ)،متانول (مايع برف پاک‌کن)
مواد سوزاننده	اسيدها (ترکيبات ضدزنگ، پاک‌کننده‌هايتوالت)، قلياها (قرص‌هايClinitest تميزکننده‌هاي لوله فاضلاب يا اجاق، مواد صافکننده مو)، مواد شوينده
افزودني‌هاي طعم‌دهنده بهغذا	متيل ساليسيلات (روغنwintergreen) *
هيدروکربن‌ها	نفت، روغن‌ چراغ، روغن بتونه معدني(واکس مبل)، جوهرهاي معدني (رقيق کننده رنگ)، نفتا (مايعفندک)
موادمعدني صنعتي	متيلين کلريد (رقيق کننده رنگ)، اسيدسلينوس (آب کاري تفنگ)، کلريد روي (مايع لحيم کاري)
فراورده‌هاي ناخن	استونيتريل (بردارنده ناخن مصنوعي)،متاکريليک اسيد (بتونه مصنوعي ناخن)، نيترومتان (بردارنده ناخنمصنوعي)
آفت کش‌ها وحشره‌کش‌ها	ليندان*،‌ ارگانوفسفره‌ها،پاراکوات
مواددارويي
ضدافسردگي‌ها و ضد‌سايکوزها	فنوتيازين‌ها*، ضدافسردگي‌هايسه‌حلقه‌اي*
داروهاي ضدمالاريا	کلروکين*، کينيدين*، کينين*
داروهاي قلبي ـعروقي	بتابلوکرها*، مسدودکننده‌هاي کانالکلسيم*، کلونيدين
مخدرها	شربت‌هاي سرفه، ديفنوکسيلات / آتروپين(لوموتيل)، متادون*، اکسي‌کدون
داروهاي خوراکي کاهنده قندخون	متفورمين، سولفونيلاوره‌ها*
داروها موضعي	بنزوکايين*، ليندان*، متيل ساليسيلات(روغنwintergreen)، رزين پودوفيلين 25 ، روغن درخت چاي*
ديگر مواد	ايزونيازيد، فنيل پروپانولامين*،تئوفيلين*
* موادي که مي‌توانند براي کودکان باوزن 10 کيلوگرم يا کمتر، در دوزهاي اندک (1 تا 2 قرص يا قاشق چايخوري) کشندهباشند.

ارزيابي آزمايشگاهي
معاينه فيزيکي و شرح حال کامل معمولا براي تشخيص اغلب مسموميت‌هاي کودکان کفايت خواهد کرد. با اين حال بررسي‌هاي آزمايشگاهي مي‌توانند اطلاعات ضروري جهت هدايت پايش و درمان فراهم کند. جدول 6 زيرمجموعه‌هايي از آزمون‌هاي آزمايشگاهي مفيد را که مي‌توانند به اجتناب از آزمايش‌هاي زيادي کمک کند، فهرست کرده است. زيرمجموعه ارزيابي اوليه شامل آزمون‌هايي براي سموم بالقوه خطرناک‌تر است و بايد در همه بيماران دچار مواجهه باليني قابل توجه با سموم انجام پذيرند. يک ECG که نشان دهنده ديس‌ريتمي يا تاخير هدايتي باشد، نشانه‌اي از يک مسموميت جدي‌تر تلقي مي‌شود. سطوح سرمي استامينوفن به طور رايج براي اغلب بيماران دچار مواجهه با سم درخواست مي‌شود. استامينوفن در اغلب خانه‌ها به راحتي در دسترس و فراهم است و قابليت سمي زيادي به‌ويژه در کودکان دارد. سطوح استامينوفن که 4 ساعت بعد از بلع آن اندازه‌گيري شده باشد مي‌تواند بيشترين دقت را داشته باشد و سنجش سطوح متوالي طبق نمودار‌هاي اثبات شده مي‌تواند راهنمايي جهت تجويز ان‌استيل‌سيستئين باشد.

جدول4. برخي سموم با علايمتاخيري
جذبتاخيري	مکانيسمتاخيري	متابوليت‌هايسمي
کاربامازپين	ضد انعقادها	استامينوفن
مواد متراکم شده (آهن، مپروبامات،آسپيرين، تئوفيلين)	مهارکننده‌هاي مونوآمين اکسيداز سولفونيل اوره‌ها هورمون‌هاي تيروييد قارچ‌هاي سمي	استونيتريل داپسون الکل‌هاي سمي (متانول، اتيلنگليکول)
ديفنوکسيلات / آتروپين(لوموتيل)
فراورده‌هاي داراي پوششروده‌اي		ديگرموارد
فراورده‌هاي پيوستهرهش		ليتيوم

آزمايشگاه‌هاي اغلب بيمارستان‌ها قادر هستند سطوح تئوفيلين، ديگوکسين،‌ ضدتشنج‌ها و ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي را اندازه‌گيري کنند. آزمون‌هاي غربالگري سم‌شناسي روي خون و ادرار، اکثرا سوءمصرف مواد را ارزيابي مي‌کنند (مثلا آمفتامين‌ها، کوکايين، ماري‌جوآنا، مخدرها، فن‌سيکليدين). بدون شک باليني يا شک به دسترسي بيمار به داروهاي غيرمجاز، آزمون‌هاي غربالگري سم‌شناسي معمولا در هدايت درمان مفيد نيستند. در يک مطالعه تنها 3 از نتايج آزمون‌هاي غربالگري بخش اورژانس اطفال در افراد بدون شک به مواجهه، ‌مثبت گزارش شد. در يک مطالعه آينده‌نگر ديگر، غربالگري سم‌شناسي تنها هنگامي روي تصميمات درماني تاثير داشت که ارزيابي‌هاي کمّي نظير سطوح کاربامازپين، فني‌تويين، ساليسيلات‌ها و استامينوفن‌ انجام شده بود. غربالگري مثبت ادرار از نظر داروها بايد با يک روش اکتشافي ديگر تاييد شود؛ از سوي ديگر نتيجه منفي کاذب غربالگري ادرار مي‌تواند مسير درمان را منحرف سازد.

درمان

طي سال‌ها همه مسموميت‌ها با يک دستورالعمل‌ يکسان آلودگي‌زدايي شديد و رژيم‌هاي پادزهر استاندارد درمان مي‌شد. هنوز هم در مورد اين که کدام بيمار از آلودگي‌زدايي سود مي‌برد اختلاف‌نظر وجود دارد. آلودگي‌زدايي معده با روش‌هايي نظير زغال فعال‌شده و شستشوي معده،‌ ديگر به طور متداول توصيه نمي‌شوند و بايد با حمايت مرکز کنترل مسموميت براي موارد بسيار شديد کنار گذاشته شوند. پزشک بايد نوع و مقدار مايع بلع شده، سميت بالقوه، مدت زمان سپري شده از بلع ماده و علايم آشکار شده را مدنظر قرار دهد. جدول 7 روش‌هاي آلودگي‌زدايي مورد استفاده در کودکان را به طور خلاصه ذکر کرده است. مراقبت حمايتي بايد براي همه مسوميت‌هاي کودکان شروع شود.

شستشوي معده

شستشوي معده سال‌ها به صورت تجربي جهت خارج کردن سموم بلع شده از معده به کار مي‌رفته است. اين روش شامل تجويز نرمال سالين از طريق يک لوله دهاني ـ معدي درشت منفذ است. لوله‌هاي دهاني ـ معدي مي‌توانند مقادير قابل توجهي از محتواي معده را خارج کنند و به دليل تحمل‌پذيري اندک از جهت اندازه، دشواري تعبيه و تحريک عق زدن، با محدوديت مواجه هستند. با گذشت زمان بيشتر از زمان بلع سم، بيمار فايده کمتري از اين روش مي‌برد. احتمال وقوع عوارض متعددي نظير آسپيراسيون، اختلال تنفسي، آسيب مکانيکي يا سوراخ شدگي و عدم تعادل الکتروليت‌ها نيز وجود دارد. در مورد پيامدهاي اثربخشي و بي‌خطري شستشوي معده در بيماران مواجهه يافته با سموم،‌ مطالعات نسبتا کمي انجام شده است. آکادمي سم‌شناسي باليني آمريکا (AACT) و انجمن مراکز مسموميت و سم‌‌شناسان باليني اروپا (EAPCCT) استفاده متداول از شستشوي معده را در بخش اورژانس منع مي‌کند، مگر اين که توسط پزشکان با تجربه و طي يک ساعت پس از بلع ماده سمي انجام شود.

زغال فعال‌شده

زغال فعال‌شده مي‌تواند جذب طيف وسيعي از سموم را از معده و دستگاه گوارش کاهش دهد. استفاده از زغال فعال‌شده به احتمال بيشتر براي کودکاني مفيد خواهد بود که کاربامازپين، داپسون،‌ فنوباربيتال، کينين، تئوفيلين، ساليسيلات‌ها، فني‌تويين يا والپروئيک اسيد خورده‌اند. زغال فعال‌شده گردش مجدد روده‌اي ـ روده‌اي و روده‌اي ـ کبدي داروها در مجراي روده را مختل مي‌کند. استفاده از اين ماده مي‌تواند به دليل مزه و ظاهر آن و نيز تمايل کودکان به استفراغ بعد از مصرف آن با محدوديت مواجه شود. علاوه بر اين،‌ موادي نيز وجود دارند که با زغال فعال به خوبي جذب نمي‌شوند.
AACT استفاده متداول از زغال فعال را به‌جز طي يک ساعت پس از بلع سم منع مي‌کند. شواهد کافي وجود ندارد که نشان دهد تجويز زغال بعد از اين مدت پيامدهاي باليني را بهبود مي‌بخشد. اگر زغال فعال‌شده استفاده شود، نسبت زغال به دارو 10 به 1 توصيه مي‌شود. براي کودکاني که مقدار نامعلومي از دارو را خورده‌اند،‌ دوز g/kg‌2-1 توصيه مي‌شود. دوز اول غالبا با يک داروي مسهل مثل سوربيتول داده مي‌شود تا مزه و عبور زغال از دستگاه گوارش بهبود يابد. دوزهاي متعدد نبايد هر بار همراه با سوربيتول استفاده شوند زيرا مي‌تواند سبب اختلالات مايع و الکتروليت‌ها شود.

 

جدول5. توکسيدروم‌ها (سندرم‌هاي مرتبط بامسموميت) علايم توکسيک و پادزهرها
نوع مسموميت	مواد	توکسيدروم / علايم توکسيک	پادزهر
استامينوفن	استامينوفن	درد شکم، تهوع / استفراغ، افزايش سطوحآسپارتات ترانس آميناز (بالاتر ازU/L‌1000 بعد از 24 ساعت)، زردي، گيجي،خواب‌آلودگي، اغما، عدم آگاهي به موقعيت	ان استيل سيستئين
آنتي‌کولينرژيک‌ها	آنتي‌هيستامين‌ها، آتروپين‌، آلکالوييدهايبلادونا،‌ قارچ‌هاي سمي، داروهاي فعال از نظر روان‌پزشکي	تاکي‌کاردي، هيپرترمي، ميدرياز، پوست گرمو خشک، احتباس ادرار، ايلئوس، دليريوم
ضدانعقادها	وارفارين، جونده‌کش‌ها	اکيموز،‌ خونريزي، افزايش زمانپروترومبين(PT) وزمانخونريزي(BT)	ويتامينK
داروهاي قلبي	بتابلوکرها، ديگوکسين، مسدودکننده‌هايکانال کلسيم	برادي‌کاردي، آريتمي، افت فشارخون،سرگيجه، بلوک قلبي، تهوع، استفراغ	کلريد کلسيم، گلوکاگون، fab ايمنيضدديگوکسين (ديژيباند)
کولينرژيک، موسکاريني	کاربامات‌ها، برخي قارچ‌ها، ارگانوفسفات‌ها، فيزوستيگمين، پيلوکارپين،پيريدوستيگمين	افزايش بزاق، اشک ريزش، افزايش ادرار،اسهال،‌ افزايش ترشحات ريوي، خس‌خس سينه، برادي‌کاردي، استفراغ	آتروپين، پراليدوکسيم
کولينرژيک، نيکوتيني	گزش عنکبوت بيوه سياه، کاربامات‌ها، حشره‌کش‌ها، نيکوتين	تاکي‌کاردي، افزايش فشار خون،فاسيکولاسيون، کرامپ‌هاي گوارشي، استفراغ، ميوز	آتروپين، پراليدوکسيم
سيانيد	سيانيد	سنکوپ، سيانوز، افت فشارخون،سايکوز	نيتريت سديم 3، تيوسولفات سديم25
اتيلن گليکول، متانول	ضديخ، الکل ماليدني	سرکوب دستگاه عصبي مرکزي، سرکوب تنفسي،تشنج، افت فشار خون، هيپوگليسمي	اتانول 10 يا فومپيزول
آهن	فراورده‌هاي حاوي آهن	سوءهاضمه، تهوع، استفراغ، اسهال، مدفوعتيره	دفروکسامين
مخدر	اپيوييدها (مثل مورفين، هيدروکدون، متادون)	کاهش تهويه، افت فشار خون، ميوز،خواب‌آلودگي، هيپوترمي، ايلئوس	نالوکسان کوتاه اثر، از نظر علايم محروميتو عود خواب‌آلودگي پايش شود
ساليسيلات‌ها	فراورده‌هاي آسپيرين	وزوز گوش، تهوع، استفراغ، تب، بي‌حالي،عدم آگاهي نسبت به موقعيت، تاکي‌پنه	-
سولفونيل اوره‌ها	سولفونيل اوره	هيپوگليسمي، تاکي‌کاردي، تعريق بيش ازحد،‌ پوست مرطوب، تغييرات وضعيت ذهني، اغما	اکترئوتايد(ساندوستاتين)
مقلدهاي سمپاتيک	آمفتامين‌ها، کافئين، کوکايين، افدرين، 3و 4 متيلن دي‌اکسي متامفتامين (به نام اکستاسي نيز خوانده مي‌شود)، فنيلپروپانولامين، تئوفيلين، ديفنوکسيلات/ آتروپين (لوموتيل)	تاکي‌کاردي، افزايش فشار خون، ميدرياز،بي‌قراري، تشنج، تعريق بيش از حد، سايکوز، هيپرترمي

مسهل‌ها و شستشوي تمام روده

دوزهاي بالاي مسهل‌ها مي‌تواند وسيله موثري براي تخليه قسمت‌هاي پايين دستگاه گوارش از سموم باشد؛ با اين حال،‌ اين مواد با خطر عدم تعادل الکتروليت‌ها و دهيدراسيون و نيز درد و دل‌پيچه همراه هستند. همان‌گونه که قبلا ذکر شد، سوربيتول غالبا با اولين دوز زغال فعال‌شده استفاده مي‌شود و گاه بعدا نيز تجويز مي‌شود. پلي‌اتيلن گليکول با احتمال کمتري سبب اختلالات الکتروليتي مي‌شود و در شستشوي کامل روده براي برخي سموم استفاده مي‌شود. اگرچه شستشوي کامل روده مي‌تواند براي افرادي که فلزات سنگين يا داروهاي طولاني‌اثر يا پيوسته‌رهش خورده‌اند مفيد باشد، اما کارآزمايي‌هاي باليني اندکي در مورد اثربخشي اين روش در کودکان وجود دارد.

همودياليز و قليايي کردن ادرار

همودياليز مي‌تواند براي مسموميت با ليتيوم، ساليسيلات‌ها، تئوفيلين، متانول، آتنولول، فنوباربيتال يا والپروييک اسيد مناسب باشد. مشاوره سم شناسي و نفرولوژي نيز توصيه مي‌شود. از قليايي کردن ادرار با بي‌کربنات سديم مي‌توان در مسموميت با ساليسيلات‌ها، ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، فنوباربيتال،‌ کلرپروپاميد، علف‌کش‌هاي کلرفنوکسي يا متوترکسات بهره گرفت.

 

جدول6. آزمون‌هاي آزمايشگاهيپيشنهادي
آزمون	شرايط
زيرگروه ارزيابي اوليه
بي‌کربنات	نارسايي کليه
قند خون	بلع داروهاي کاهندهقند
الکتروکارديوگرافي	سميت قلبي
الکتروليت‌ها، نيتروژن اوره خون،کراتينين سرم	نارسايي کليه، عدم تعادلالکتروليتي
زمان پروترومبين	اختلالانعقادي
پالس اکسيمتري	هيپوکسي
استامينوفن سرم	سميتاستامينوفن
گنادوتروپين جفتي انسان در ادرار (اگربيمار يک زن در سنين باروري باشد)	حاملگي
زيرگروههدفمند
گاز خون شرياني يا پالساکسيمتري	هيپوکسي
کراتين کيناز	رابدوميوليز، سميتکليوي
اسمولاليته سرم	ـ
سطوح اختصاصي داروها (مثل ساليسيلات‌ها،آهن، ديگوکسين،‌ ضد تشنج‌ها، الکل)
غربالگري داروها درادرار	بلع مخدرها يا داروهايغيرمجاز
آناليز ادرار	سميت کليوي، نارساييکليه

شربت ايپکاک

هيچ مدرک باليني وجود ندارد که نشان دهد شربت ايپکاک،‌ حتي در صورتي که طي چند دقيقه پس از بلع سم تجويز شود، پيامد بيمار را بهبود مي‌بخشد. در سال 1992، AACT و EAPCCT توصيه نمودند که از مصرف متداول ايپکاک به دليل فقدان اين شواهد خودداري شود. به همين ترتيب آکادمي طب اطفال آمريکا ديگر اپيکاک را براي مصرف خانگي در اطفال توصيه نمي‌کند.

درمان‌هاي اختصاصي سموم

اگر معاينه فيزيکي يا يافته‌هاي آزمايشگاهي حاکي از يک توکسيدروم خاص باشد، پزشک بايد به فکر درمان‌هاي اختصاصي سموم، مثل پادزهر باشد (جدول 5). پادزهرها معمولا بعد از تثبيت شدن وضعيت بيمار و ترجيحا طي چند ساعت پس از بلع تجويز مي‌شوند و ممکن است به دليل مدت اثر کوتاه نياز به دوزهاي متعددي از آنها باشد. پزشک بايد قبل از تجويز پادزهر با مرکز محلي کنترل سم مشورت کند، مگر اينکه تجربه کافي در مورد درمان اختصاصي آن مسموميت داشته باشد.

مراقبت حمايتي و آمادگي

مسموميت کودکان نيازمند درمان‌هاي حمايتي نظير پايش و تحت نظرگيري مداوم است. بيماران کم‌خطر با علايم حداقل، بلع مواد غيرسمي که انتظار بروز هيچ‌گونه اثرات ماندگاري در آنها نمي‌رود، بعد از اينکه مدت کوتاهي تحت نظر قرار گرفتند قابل ترخيص و تحويل به مراقبين هستند. بيماران پرخطر (مثلا بلع عمدي،‌ بيماراني که توکسيدروم‌هاي مداوم يا علايم طولاني نشان مي‌دهند) بايد جهت درمان مستمر و تحت نظر قرار گرفتن به مدت طولاني‌تر در بيمارستان بستري شوند. موارد مکرر از مسموميت‌هاي غيرعمدي در يک خانواده، بايد پزشکان را به تفکر در مورد اقدامات پيشگيرنده و نيز نگاه دقيق‌تر به وضعيت مراقب و احتمال سوءاستفاده از کودک يا غفلت وادارد.

 

جدول7. داروهاي مورد استفاده جهتآلودگي‌زدايي گوارشي در کودکان
دارو	دوز	خطرات	موارد منعمصرف
شارکول فعال شده*†	1 تا 2 گرم بر کيلوگرم (حداکثر 50 تا 60گرم)	آسپيراسيون، يبوست، استفراغ	بيماراني که الکل، بازها يا اسيدهايقوي، مواد معدني، آهن، ليتيوم يا هيدروکربن بلع کرده‌اند، احتمالا از اين ماده سودينمي‌برند.
شستشوي معده*†	10 تا 15 ميلي‌ليتر بر کيلوگرم سالين کهاز طريق يک لوله دهاني ـ معده‌اي درشت منفذ انفوزيون مي‌شود و تا هنگام که مايعآسپيره شده شفاف گردد تکرار مي‌شود.	تروماي مري يا حنجره، آسپيراسيون، تهوع،‌ استفراغ، اختلال سطح هوشياري	راه هوايي حفاظت نشده، بلع هيدروکربن‌هايا مواد خورنده، احتمال سوراخ‌شدگي يا خونريزي
پلي‌اتيلن گليلول (در هنگام شستشوي کاملروده استفاده مي‌شود)	500 ميلي‌ليتر در ساعت براي کودکان 9ماهه تا 5 ساله	استفراغ، دل‌پيچه	راه هوايي حفاظت نشده، استفراغ مقاوم،خونريزي، ايلئوس، سوراخ‌شدگي و انسداد گوارشي
سوربيتول (با شارکول فعال شده استفادهمي‌شود)	1 تا 2 گرم بهکيلوگرم	هيپرناترمي،دهيدراسيون	ايلئوس، سوراخ‌شدگي،انسداد
* اگر بعد از يک ساعت پس از بلع مادهسمي تجويز شود، احتمالا فايده‌اي نخواهد داشت. †به طور متداول تجويزنمي‌شود.

منبع:
McGregor T. et al. Evaluation and management of common childhood poisonings. American Family Physician March 1, 2009; 79: 397-403.
منبع: http://salamatiran.com
/خ